
脊髓损伤乃因外伤或病损导致脊髓结构与功能受损,所致肢体感觉、运动及自主神经功能障碍的一类重证。其中,排便障碍尤为常见,常表现为大便秘结、失禁或潴留点点盈,属中医学“便秘”“遗溺”等范畴。
其病机关键为督脉受损,气机逆乱,腑气不通,或气虚失摄,开阖失司。治疗当以“通调为要”,注重调理气机,固摄下元,贵在辨证施治。
督脉损伤,传导失司为核心
脊髓为督脉所系,总督一身之阳气,为气血运行之通路。损伤之后,督脉受挫,气血运行滞涩,阳气不能布达,以致肠道传导无力点点盈,魄门(肛门)启闭失调。如《难经》所言:“督脉者,起于下极之俞……并于脊里,上至风府,入属于脑。”故脊髓损伤,直接影响脑与脏腑之联系,致中焦运化失职,下焦开阖无权。临床常见患者虽有便意却努挣难下,或全无便意而粪便潴留,亦有因气虚不固而滑泄不禁者,其根本在于枢机不利,传导失司。
辨证分型,通调各有侧重
展开剩余73%临证处理此疾,不可一见便秘即妄用攻下,亦不可见失禁便纯用固涩。须详审病因病机,分型论治,方能切中肯綮。
气虚腑实,传导无力型:此型临床颇为多见。因损伤后长期卧床,活动减少,加之元气大伤,脾胃运化减弱,气虚推动无力,糟粕停滞肠中。症见大便多日不行,腹胀不甚明显,面色白光白点点盈,神疲气短,舌淡苔白,脉弱。治宜补气润肠,导滞通便。切忌猛攻,以免更伤正气。可在补中益气汤基础上,酌加质润多脂之品如火麻仁、郁李仁、柏子仁等,寓通于补。
阴虚肠燥,津亏失润型:损伤后期,或兼有发热耗液,易致阴液亏虚,肠道失于濡润,犹如“无水行舟”。症见大便干结如栗,口干咽燥,手足心热,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴增液,润燥通便。方选增液汤合五仁丸加减,重用生地黄、玄参、麦冬以“增水行舟”,辅以柏子仁、桃仁等润下滑肠。
气机郁滞,腑气不通型:患者情志抑郁,肝气不舒,或损伤初期气血逆乱,均可导致气机阻滞,腑气不通。症见排便困难,腹胀胁满,嗳气频作,舌苔薄腻,脉弦。治宜顺气导滞,降逆通腑。可选六磨汤加减,以木香、乌药、沉香等调畅气机,槟榔、枳实破气下行。
脾肾阳虚,固摄无权型:多见于损伤日久,元气耗伤,由脾及肾,致脾肾阳虚,不能固摄。症见大便失禁,或排便无知觉,滑脱不禁,伴畏寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。治宜温补脾肾,涩肠固脱。方用真人养脏汤或四神丸合桃花汤加减,重在补火助阳,收敛固涩。
综合调护,贵在持之以恒
脊髓损伤之排便管理,非仅凭药物可竟全功,需综合调护,持之以恒。其一,定时诱导排便:建立规律排便习惯,如每日固定时间尝试排便,形成条件反射。其二,腹部按摩:以掌心顺时针方向按摩腹部,促进肠蠕动。其三,饮食调理:保证充足饮水,增加膳食纤维摄入,如蔬菜、水果、全谷物等,慎食辛辣油腻。其四,情志疏导:耐心开导患者,减轻其焦虑、抑郁情绪,因情志舒畅则气机调达。
临证体会
笔者临证多年,深感此证治疗不可急于求成。通下之法中病即止,过则伤正;补益之品宜循序渐进,壅补则碍脾。对于失禁之证,温固之余,亦需考虑是否存在部分燥结粪块阻塞所致之假性失禁(溢出性失禁),需仔细鉴别,以免犯“虚虚实实”之戒。此外,可配合针灸(如取穴天枢、大肠俞、支沟、足三里等)、生物反馈等外治法,常能提高疗效。
总之,脊髓损伤后排便障碍,病机复杂,常虚实夹杂。治疗必以“通调”为原则点点盈,或通腑导滞,或调气启闭,或固摄下元,总以恢复肠道传导与魄门开阖之正常功能为要务。医者须详察明辨,患者须耐心配合,方能改善生活质量,促进整体康复。
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